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Vol.5 Núm.1
Agosto 2025 – Febrero 2026
ROMPIENDO PARADIGMAS DE LA CULTURA PUNITIVA A LA CULTURA
DE LA CAUSALIDAD
BREAKING PARADIGMS FROM THE PUNITIVE CULTURE TO THE
CULTURE OF CAUSALITY
Ivonne Romero Castillo
Hospital del Niño Doctor José Renán Esquivel. Panamá.
ORCID: https://orcid.org/0009-0000-6002-3405
Correo: i_romero04@hotmail.com
Fecha de recepción: 30 de mayo 2025.
Fecha de aceptación: 27 de julio 2025.
RESUMEN
Introducción: Cometer errores es parte inevitable de la vida de todo ser humano y
está descrito que las perspectivas de abordaje son heterogéneas. Sin embargo, el
personal sanitario involucrado no siempre dispone de recursos para gestionar los
riesgos inherentes dentro de los sistemas sanitarios, en donde el enfoque debe ser
colectivo y los intentos con una visión mucho más preventiva, las cuales juegan un
papel más preponderante que el castigo y la culpabilización. Estrategias
sistematizadas como el Modelo del Queso Suizo de James Reason permiten gestión
de aquellos aspectos inseguros, así como el establecimiento de intervenciones
oportunas que minimizan la aparición de los errores. El objetivo de la revisión es
explorar las distintas corrientes de pensamiento relacionadas a la cultura punitiva
centrada en la culpabilidad, así como proponer la utilidad del modelo de James Reason
el cual contribuye a generan intervenciones en las cadenas causales identificadas con
el fin de reducir el riesgo de errores y/o accidentes. Método: se realiza una revisión de
información publicada, así como de interpretaciones de expertos en entrevistas y libros
digitales con acceso abierto de base de datos Pub Med, Elsevier, Google Académico,
Scielo, Medigraphic, Academia en idiomas español, inglés, francés y portugués. Por
medio de la utilización de palabras claves (Seguridad del paciente, Errores Médicos,
Potencial Evento Adverso, Culpa, Riesgo) y cuya fecha de publicación estuviese dentro
del periodo 2000 y 2024. Conclusiones: La complejidad de los entornos sanitarios,
así como la interacción multicausal favorece la aparición de errores, sin embargo, la
co-creación de espacios donde se favorezca la retroalimentación y el análisis en lugar
de buscar culpables serán fundamentales para superar obstáculos y mejorar los
procesos existentes.
Palabras Claves: Seguridad del paciente, errores médicos, factores de riesgo,
causalidad.
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ABSTRACT
Making mistakes is an inevitable part of life for every human being, and it has been
described that the perspectives for addressing them are heterogeneous. However, the
healthcare personnel involved do not always have the resources to manage the
inherent risks within healthcare systems, where the approach must be collective, and
attempts with a much more preventive vision play a more important role than
punishment and blame. Systematized strategies such as James Reason's Swiss
Cheese Model allow for the management of unsafe aspects, as well as the
establishment of timely interventions that minimize the occurrence of errors.The
objective of the review is to explore the different schools of thought related to the blame-
centered punitive culture, as well as to propose the usefulness of James Reason's
model, which contributes to generating interventions in the identified causal chains to
reduce the risk of errors and/or accidents. Method: A review of published information,
as well as expert interpretations of interview and open access digital books from the
Pub Med, Elsevier, Google Scholar, Scielo, Medigraphic, and Academia databases in
Spanish, English, French, and Portuguese was conducted. Keywords (Patient Safety,
Medical Errors, Potential Adverse Event, Guilt, Risk) were used, and publication dates
fell between 2000 and 2024. Conclusions: The complexity of healthcare settings, as
well as the multi-causal interaction, favors the emergence of errors; however, the co-
creation of spaces that encourage feedback and analysis rather than seeking blame,
will be essential to overcome obstacles and improve existing processes.
Keywords: Patient safety, medical errors, risk factors, causality.
INTRODUCCIÓN
El concepto de error puede verse desde diferentes perspectivas de autores (Besnard
Denis et al, 2018) lo define como “una situación en la que una secuencia de acciones
no logra sus objetivos, no intencionado por el individuo”.
Otros autores coinciden que los errores son inherentes a la naturaleza humana y que
ocurren en cualquier ámbito de nuestra vida. Sin embargo, la perspectiva de visión
varía, así (Pajés, 2024) atribuye que existen factores que condicionan a los mismos
como lo son el estrés, falta de conocimiento, de experiencia y la presencia de líderes
inflexibles en los entornos de trabajo.
(Adela Alba-Leonel et al, 2011) considera que en los entornos sanitarios por la
perspectiva idealista de perfección no se permite que el individuo reconozca y acepte
constructivamente el error, predisponiendo a enmascaramiento de estos.
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ABSTRACT
Making mistakes is an inevitable part of life for every human being, and it has been
described that the perspectives for addressing them are heterogeneous. However, the
healthcare personnel involved do not always have the resources to manage the
inherent risks within healthcare systems, where the approach must be collective, and
attempts with a much more preventive vision play a more important role than
punishment and blame. Systematized strategies such as James Reason's Swiss
Cheese Model allow for the management of unsafe aspects, as well as the
establishment of timely interventions that minimize the occurrence of errors.The
objective of the review is to explore the different schools of thought related to the blame-
centered punitive culture, as well as to propose the usefulness of James Reason's
model, which contributes to generating interventions in the identified causal chains to
reduce the risk of errors and/or accidents. Method: A review of published information,
as well as expert interpretations of interview and open access digital books from the
Pub Med, Elsevier, Google Scholar, Scielo, Medigraphic, and Academia databases in
Spanish, English, French, and Portuguese was conducted. Keywords (Patient Safety,
Medical Errors, Potential Adverse Event, Guilt, Risk) were used, and publication dates
fell between 2000 and 2024. Conclusions: The complexity of healthcare settings, as
well as the multi-causal interaction, favors the emergence of errors; however, the co-
creation of spaces that encourage feedback and analysis rather than seeking blame,
will be essential to overcome obstacles and improve existing processes.
Keywords: Patient safety, medical errors, risk factors, causality.
INTRODUCCIÓN
El concepto de error puede verse desde diferentes perspectivas de autores (Besnard
Denis et al, 2018) lo define como “una situación en la que una secuencia de acciones
no logra sus objetivos, no intencionado por el individuo”.
Otros autores coinciden que los errores son inherentes a la naturaleza humana y que
ocurren en cualquier ámbito de nuestra vida. Sin embargo, la perspectiva de visión
varía, así (Pajés, 2024) atribuye que existen factores que condicionan a los mismos
como lo son el estrés, falta de conocimiento, de experiencia y la presencia de líderes
inflexibles en los entornos de trabajo.
(Adela Alba-Leonel et al, 2011) considera que en los entornos sanitarios por la
perspectiva idealista de perfección no se permite que el individuo reconozca y acepte
constructivamente el error, predisponiendo a enmascaramiento de estos.
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En la actualidad cobra gran relevancia migrar de una actitud defensiva en donde el
error es visto con culpa y vergüenza a una actitud abierta donde el análisis crítico sea
el primer paso, por ello es pertinente dar una mirada a la naturaleza de los errores
humanos y su impacto en la atención sanitaria.
Vista desde la pedagogía del éxito al incurrir en un error se adoptan posiciones
negativas, inadaptativas, estigmatizadoras, carentes de comprensión hacia el personal
involucrado (Sabrina da Costa Machado Duarte et al, 2015) y se asume una gran carga
emotiva percibiendo la situación como defectuosa, que hay que eliminar u ocultar.
Sin embargo, en la perspectiva constructiva, el error es considerado un desajuste entre
lo esperado y lo que se obtiene. Resalta que dentro del proceso de aprendizaje el error
acompaña a todo proceso de mejora, se rechaza la actitud sancionadora, punitiva y
supone a una concepción innovadora donde se acepte y analice en lugar de evitarlo
(Torre, 2004). Esta perspectiva puede verse influenciada por la cultura institucional de
cada organización, en donde cometer un error puede tener un efecto disuasorio con
influencias claramente negativas en la persona, posición ampliamente demostrada en
las publicaciones de autores como (Trevor, 2001) “si el objetivo es encontrar culpables
y castigarlos, nunca descubriremos qué sucedió y no podremos evitar que suceda
nuevamente”; de igual manera (Schrappe, 2005) “es una cuestión de liderazgo
convencer a los miembros de la organización de que la prevención de errores tiene
mayor prioridad que el castigo y la culpabilización”. En ese sentido nuestros esfuerzos
deben redirigirse a implementar en el sistema, una cultura de seguridad donde los
individuos desarrollen confianza, capacidad de comunicación y cooperación ante la
ocurrencia de un error y se logre un mayor compromiso de aprendizaje de estos,
mejorando el sistema de gestión (Andréa Tayse de Lima Gomes et al, 2016).
El Modelo del Queso Suizo (Reason, Error Humano: modelos y gestión, 2000) parte
de la premisa que los seres humanos son falibles y que los errores son previsibles;
constituye una herramienta clave para entender las defensas, barreras y salvaguardias
que protegen al individuo o a las organizaciones cuando están expuestos al error.
Es un modelo que enfoca los errores como consecuencias más que causas, los cuales
son considerados trampas recurrentes en el lugar de trabajo y en los procesos
administrativos. Consiste en una metáfora visual aplicada desde la década de 1990,
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En la actualidad cobra gran relevancia migrar de una actitud defensiva en donde el
error es visto con culpa y vergüenza a una actitud abierta donde el análisis crítico sea
el primer paso, por ello es pertinente dar una mirada a la naturaleza de los errores
humanos y su impacto en la atención sanitaria.
Vista desde la pedagogía del éxito al incurrir en un error se adoptan posiciones
negativas, inadaptativas, estigmatizadoras, carentes de comprensión hacia el personal
involucrado (Sabrina da Costa Machado Duarte et al, 2015) y se asume una gran carga
emotiva percibiendo la situación como defectuosa, que hay que eliminar u ocultar.
Sin embargo, en la perspectiva constructiva, el error es considerado un desajuste entre
lo esperado y lo que se obtiene. Resalta que dentro del proceso de aprendizaje el error
acompaña a todo proceso de mejora, se rechaza la actitud sancionadora, punitiva y
supone a una concepción innovadora donde se acepte y analice en lugar de evitarlo
(Torre, 2004). Esta perspectiva puede verse influenciada por la cultura institucional de
cada organización, en donde cometer un error puede tener un efecto disuasorio con
influencias claramente negativas en la persona, posición ampliamente demostrada en
las publicaciones de autores como (Trevor, 2001) “si el objetivo es encontrar culpables
y castigarlos, nunca descubriremos qué sucedió y no podremos evitar que suceda
nuevamente”; de igual manera (Schrappe, 2005) “es una cuestión de liderazgo
convencer a los miembros de la organización de que la prevención de errores tiene
mayor prioridad que el castigo y la culpabilización”. En ese sentido nuestros esfuerzos
deben redirigirse a implementar en el sistema, una cultura de seguridad donde los
individuos desarrollen confianza, capacidad de comunicación y cooperación ante la
ocurrencia de un error y se logre un mayor compromiso de aprendizaje de estos,
mejorando el sistema de gestión (Andréa Tayse de Lima Gomes et al, 2016).
El Modelo del Queso Suizo (Reason, Error Humano: modelos y gestión, 2000) parte
de la premisa que los seres humanos son falibles y que los errores son previsibles;
constituye una herramienta clave para entender las defensas, barreras y salvaguardias
que protegen al individuo o a las organizaciones cuando están expuestos al error.
Es un modelo que enfoca los errores como consecuencias más que causas, los cuales
son considerados trampas recurrentes en el lugar de trabajo y en los procesos
administrativos. Consiste en una metáfora visual aplicada desde la década de 1990,
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inicialmente en la seguridad de la industria aérea e ingeniería, sin embargo,
actualmente aplicable dentro de los entornos sanitarios con el fin de analizar y
gestionar riesgos. En algunos contextos se le conoce como el Modelo de Efecto
Acumulativo (Reason, Error Humano: modelos y gestión, 2000).
Cada rebanada es comparable a los eslabones de una organización (ver Imagen 1),
apilados como barreras que representan las defensas del sistema. En cada una de
ellas existe un agujero o imperfección, que representa las debilidades o fallas del
sistema los cuales son dinámicos, que pueden variar en tamaño o posición.
No se puede considerar que una sola rebanada prevenga de manera efectiva el error
o accidente, por lo que cada rebanada se le confiere una función defensiva y asegura
de posibles fallos que puedan generarse de la anterior. En el momento en que haya
alineación de cada agujero se permite la oportunidad de trayectoria para un accidente
o error.
Imagen 1
Fuente: elaboración propia, con apoyo de la inteligencia artificial (AI)
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inicialmente en la seguridad de la industria aérea e ingeniería, sin embargo,
actualmente aplicable dentro de los entornos sanitarios con el fin de analizar y
gestionar riesgos. En algunos contextos se le conoce como el Modelo de Efecto
Acumulativo (Reason, Error Humano: modelos y gestión, 2000).
Cada rebanada es comparable a los eslabones de una organización (ver Imagen 1),
apilados como barreras que representan las defensas del sistema. En cada una de
ellas existe un agujero o imperfección, que representa las debilidades o fallas del
sistema los cuales son dinámicos, que pueden variar en tamaño o posición.
No se puede considerar que una sola rebanada prevenga de manera efectiva el error
o accidente, por lo que cada rebanada se le confiere una función defensiva y asegura
de posibles fallos que puedan generarse de la anterior. En el momento en que haya
alineación de cada agujero se permite la oportunidad de trayectoria para un accidente
o error.
Imagen 1
Fuente: elaboración propia, con apoyo de la inteligencia artificial (AI)
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De acuerdo con lo planteado por Reason, las vulnerabilidades en estas barreras de
defensa obedecen a dos causas principales, cuya interacción da lugar a los eventos
adversos que afectan al paciente durante la atención sanitaria.
1. Fallas Activas: Son de impacto directo, difíciles de prever y son los actos
inseguros cometidos o decididos por las personas en contacto con el paciente
(deslices, lapsus, errores).
2. Condiciones Latentes: conocidos como los patógenos residentes, permanecen
en el sistema por años sin embargo tienen las características de ser
identificables, con ellas existe la oportunidad de ejecutar una actitud más
proactiva que reactiva.
El modelo constituye una herramienta de gestión de seguridad y prevención de
accidentes, afirmación respaldada por (Benjamin, 2003) “en escenarios comunes
analizar para comprender por qué y cómo se produce un error son procesos de
reingeniería en los sistemas, los cuales permiten mayor resistencia a los errores”; de
igual manera (Wiegmann DA et al, 2022) “producto de la identificación y clasificación
de las vulnerabilidades, las mismas tendrán una significancia diferente al ser
subsanadas en el sistema”.
Analizar los puntos críticos utilizando herramientas visuales de gestión de riesgo son
contribuyentes para el proceso de mejora continua (Otero MJ et al, 2003) y permiten
una participación de cada uno de los actores dentro del sistema sanitario para la
implementación de estrategias, que permitan reducir al máximo estos riesgos (Aranaz-
Andrés JM et al, 2011).
Manifestamos nuestro interés al explorar las distintas corrientes de pensamiento
relacionadas a la cultura punitiva centrada en la culpabilidad y en demostrar la
aplicabilidad del Modelo de James Reason a uno de los escenarios más comunes de
la práctica de enfermería, esquematizando de forma visual estrategias de intervención
en los agentes causales identificados, con el fin de minimizar riesgos de errores y/o
accidentes en la administración de medicamentos.
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De acuerdo con lo planteado por Reason, las vulnerabilidades en estas barreras de
defensa obedecen a dos causas principales, cuya interacción da lugar a los eventos
adversos que afectan al paciente durante la atención sanitaria.
1. Fallas Activas: Son de impacto directo, difíciles de prever y son los actos
inseguros cometidos o decididos por las personas en contacto con el paciente
(deslices, lapsus, errores).
2. Condiciones Latentes: conocidos como los patógenos residentes, permanecen
en el sistema por años sin embargo tienen las características de ser
identificables, con ellas existe la oportunidad de ejecutar una actitud más
proactiva que reactiva.
El modelo constituye una herramienta de gestión de seguridad y prevención de
accidentes, afirmación respaldada por (Benjamin, 2003) “en escenarios comunes
analizar para comprender por qué y cómo se produce un error son procesos de
reingeniería en los sistemas, los cuales permiten mayor resistencia a los errores”; de
igual manera (Wiegmann DA et al, 2022) “producto de la identificación y clasificación
de las vulnerabilidades, las mismas tendrán una significancia diferente al ser
subsanadas en el sistema”.
Analizar los puntos críticos utilizando herramientas visuales de gestión de riesgo son
contribuyentes para el proceso de mejora continua (Otero MJ et al, 2003) y permiten
una participación de cada uno de los actores dentro del sistema sanitario para la
implementación de estrategias, que permitan reducir al máximo estos riesgos (Aranaz-
Andrés JM et al, 2011).
Manifestamos nuestro interés al explorar las distintas corrientes de pensamiento
relacionadas a la cultura punitiva centrada en la culpabilidad y en demostrar la
aplicabilidad del Modelo de James Reason a uno de los escenarios más comunes de
la práctica de enfermería, esquematizando de forma visual estrategias de intervención
en los agentes causales identificados, con el fin de minimizar riesgos de errores y/o
accidentes en la administración de medicamentos.
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MÉTODO
Se trata de una revisión narrativa de información publicada, así como de
interpretaciones de expertos en entrevistas y libros digitales con acceso abierto en
base de datos de Pub Med, Elsevier, Google Académico, Scielo, Medigraphic,
Academia en idiomas español, inglés, francés y portugués. Por medio de la utilización
de palabras clave (“Seguridad del paciente” OR “Patient Safety”), (“Errores Médicos”
OR “Medical Errors”), (“Potencial Evento Adverso” OR “Potential Adverse Event”),
(“Culpa” OR “Guilt”) AND (“Riesgo” OR “Risk”) y cuya fecha de publicación estuviese
dentro del periodo 2000 y 2024. Con selección para el análisis de 18 documentos que
cumplían con las corrientes de abordaje establecidas para el presente manuscrito.
Abordaje en el momento en que ocurre un error dentro de los sistemas
sanitarios.
Los procesos internos de respuesta – conflicto a nivel cerebral cuando
experimentamos un error son muy complicados, implican una serie de reacciones
químicas, así como actividades cerebrales en la corteza cingulada anterior, que no son
objeto del presente ensayo sin embrago, lo que vale la pena resaltar son las posiciones
producto de estudios científicos donde establecen la necesidad de medidas
correctivas y adaptativas posterior a la ocurrencia de los mismos, para permitir que
haya correcciones por parte del individuo (Juliana Yordanova et al, 2004), estás son
las llamadas dinámicas de retroalimentación formativa (FFB) cuya incorporación en los
entornos sanitarios ha sido de forma parcial ya que aún se confronta con debilidades
en la divulgación de los errores y persistencia de una cultura punitiva del medio y
actitud reactiva por parte de los involucrados (Pere Tudela et al, 2022).
Producto de la revisión bibliográfica, se establecen 2 corrientes de abordaje en el
momento en que ocurre un error dentro de los sistemas sanitarios.
La primera corriente está relacionada con aspectos personales inherentes al
aprendizaje del ser humano, es aquí donde cobra relevancia la creación de ambientes
de aprendizaje para migrar a una cultura no punitiva (Pajés, 2024).
Constituyen una oportunidad donde se promueve una cultura de confianza y donde la
comunicación es abierta a nivel de todos los profesionales independientemente de su
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MÉTODO
Se trata de una revisión narrativa de información publicada, así como de
interpretaciones de expertos en entrevistas y libros digitales con acceso abierto en
base de datos de Pub Med, Elsevier, Google Académico, Scielo, Medigraphic,
Academia en idiomas español, inglés, francés y portugués. Por medio de la utilización
de palabras clave (“Seguridad del paciente” OR “Patient Safety”), (“Errores Médicos”
OR “Medical Errors”), (“Potencial Evento Adverso” OR “Potential Adverse Event”),
(“Culpa” OR “Guilt”) AND (“Riesgo” OR “Risk”) y cuya fecha de publicación estuviese
dentro del periodo 2000 y 2024. Con selección para el análisis de 18 documentos que
cumplían con las corrientes de abordaje establecidas para el presente manuscrito.
Abordaje en el momento en que ocurre un error dentro de los sistemas
sanitarios.
Los procesos internos de respuesta – conflicto a nivel cerebral cuando
experimentamos un error son muy complicados, implican una serie de reacciones
químicas, así como actividades cerebrales en la corteza cingulada anterior, que no son
objeto del presente ensayo sin embrago, lo que vale la pena resaltar son las posiciones
producto de estudios científicos donde establecen la necesidad de medidas
correctivas y adaptativas posterior a la ocurrencia de los mismos, para permitir que
haya correcciones por parte del individuo (Juliana Yordanova et al, 2004), estás son
las llamadas dinámicas de retroalimentación formativa (FFB) cuya incorporación en los
entornos sanitarios ha sido de forma parcial ya que aún se confronta con debilidades
en la divulgación de los errores y persistencia de una cultura punitiva del medio y
actitud reactiva por parte de los involucrados (Pere Tudela et al, 2022).
Producto de la revisión bibliográfica, se establecen 2 corrientes de abordaje en el
momento en que ocurre un error dentro de los sistemas sanitarios.
La primera corriente está relacionada con aspectos personales inherentes al
aprendizaje del ser humano, es aquí donde cobra relevancia la creación de ambientes
de aprendizaje para migrar a una cultura no punitiva (Pajés, 2024).
Constituyen una oportunidad donde se promueve una cultura de confianza y donde la
comunicación es abierta a nivel de todos los profesionales independientemente de su
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grado de autoridad, sin miedo a represalias. Son espacios de análisis de las causas de
los fallos y se trabaja para el desarrollo de propuestas que disminuyan la repetición en
el fututo (Otero MJ et al, 2003). Por ende, el personal involucrado cambia su percepción
en el momento en que se presenten dichas situaciones y constituye un cambio en la
cultura institucional y personal (Sabrina da Costa Machado Duarte et al, 2015).
La segunda corriente está relacionada con la cultura institucional la cual no está
desvinculada de la primera y que con un abordaje conjunto genera una ventana de
oportunidades. Punto de vista compartido por escritores como (Otero MJ et al, 2003)
donde refuerza que la utilización de estrategias simples implica sistemas de
retroalimentación que permita el análisis de los errores y el rediseño de los procesos,
con el fin de introducir las mejoras pertinentes en los mismos. De igual manera
(Reason, Error Humano: modelos y gestión, 2000) “incentivar al personal en todas las
esferas para que identifiquen, reconozcan y se recuperen ante un fallo permite
convertir la preocupación aislada en un enfoque colectivo confiriendo a la institución
mayor confiabilidad”.
No es un secreto a voces que mientras menos esté defendido un sistema mayores
probabilidades hay de que se produzca un error o accidente y responsabilizar al
individuo no debe perpetuarse en el sistema (Romero, 2007).
Entender el qué, cómo y por qué de los errores y/o accidentes representa una
herramienta cualitativa clave para identificar oportunidades de mejora dentro del
sistema, reduciendo así su probabilidad y recurrencia. El Modelo del Queso Suizo, que
se presenta a continuación, es una herramienta visual con capacidad de incorporarse
en diferentes entornos permitiendo descomponer las causas de manera estructurada
y orientar acciones específicas en cada nivel de falla.
Por constituirse uno de los procesos donde existe un mayor reporte de errores en el
ejercicio profesional, el cual requiere una gran corresponsabilidad (Adela Alba-Leonel
et al, 2011) quisimos abordar como ejemplo de aplicabilidad el Modelo del Queso Suizo
en los errores en la administración de medicamentos. Los cuales son de carácter
multifactorial, que se puede presentar en cualquiera de los eslabones de la cadena que
conforman dicho procedimiento (Marcela Allard Pincheira et al, 2023) y en el cual
intervienen diferentes factores dentro de los que podemos mencionar:
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grado de autoridad, sin miedo a represalias. Son espacios de análisis de las causas de
los fallos y se trabaja para el desarrollo de propuestas que disminuyan la repetición en
el fututo (Otero MJ et al, 2003). Por ende, el personal involucrado cambia su percepción
en el momento en que se presenten dichas situaciones y constituye un cambio en la
cultura institucional y personal (Sabrina da Costa Machado Duarte et al, 2015).
La segunda corriente está relacionada con la cultura institucional la cual no está
desvinculada de la primera y que con un abordaje conjunto genera una ventana de
oportunidades. Punto de vista compartido por escritores como (Otero MJ et al, 2003)
donde refuerza que la utilización de estrategias simples implica sistemas de
retroalimentación que permita el análisis de los errores y el rediseño de los procesos,
con el fin de introducir las mejoras pertinentes en los mismos. De igual manera
(Reason, Error Humano: modelos y gestión, 2000) “incentivar al personal en todas las
esferas para que identifiquen, reconozcan y se recuperen ante un fallo permite
convertir la preocupación aislada en un enfoque colectivo confiriendo a la institución
mayor confiabilidad”.
No es un secreto a voces que mientras menos esté defendido un sistema mayores
probabilidades hay de que se produzca un error o accidente y responsabilizar al
individuo no debe perpetuarse en el sistema (Romero, 2007).
Entender el qué, cómo y por qué de los errores y/o accidentes representa una
herramienta cualitativa clave para identificar oportunidades de mejora dentro del
sistema, reduciendo así su probabilidad y recurrencia. El Modelo del Queso Suizo, que
se presenta a continuación, es una herramienta visual con capacidad de incorporarse
en diferentes entornos permitiendo descomponer las causas de manera estructurada
y orientar acciones específicas en cada nivel de falla.
Por constituirse uno de los procesos donde existe un mayor reporte de errores en el
ejercicio profesional, el cual requiere una gran corresponsabilidad (Adela Alba-Leonel
et al, 2011) quisimos abordar como ejemplo de aplicabilidad el Modelo del Queso Suizo
en los errores en la administración de medicamentos. Los cuales son de carácter
multifactorial, que se puede presentar en cualquiera de los eslabones de la cadena que
conforman dicho procedimiento (Marcela Allard Pincheira et al, 2023) y en el cual
intervienen diferentes factores dentro de los que podemos mencionar:
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1. Los relacionados con las etapas del proceso (prescripción, transcripción,
dispensación, preparación, administración y monitoreo).
2. Factores humanos.
3. Factores relacionados con los equipos y dispositivos de
dispensación/preparación /administración.
4. Factores relacionados con los procesos.
5. Factores relacionados con los medicamentos.
Aunque cada uno de los factores enunciados comprende una variedad de elementos,
para los fines del presente escrito, orientado a la formulación de un nuevo enfoque
gerencial, se procedió a seleccionar aquellos considerados más pertinentes para el
desarrollo del ejercicio. Es propicio, que producto de las investigaciones de seguridad
en cada una de las áreas donde se desea aplicar el modelo se identifiquen los aspectos
vulnerables propios de cada contexto, ya que mientras más aspectos se identifiquen
mayor serán los resultados en la mejora de seguridad de los procesos dentro del
sistema (Wiegmann DA et al, 2022).
En la imagen que se presenta a continuación se trata de esquematizar aquellas fallas
activas y condiciones latentes inmersas durante el procedimiento de administración de
medicamentos a juicio del autor del presente ensayo, los cuales son ajustables en
cantidad y de acuerdo con las características de los contextos donde se desea aplicar
el modelo.
Los representados por viñetas verdes en cada uno de los agujeros corresponden a las
fallas o debilidades que se pueden presentar en el proceso de administración de
medicamentos y que se encuentran relacionados con los factores inherentes dentro
del proceso mencionado con anterioridad. Por otro lado, en la parte superior de cada
rebanada utilizando viñetas con letras rojas se muestran algunas estrategias de gestión
que pueden ajustarse según cada entorno.
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1. Los relacionados con las etapas del proceso (prescripción, transcripción,
dispensación, preparación, administración y monitoreo).
2. Factores humanos.
3. Factores relacionados con los equipos y dispositivos de
dispensación/preparación /administración.
4. Factores relacionados con los procesos.
5. Factores relacionados con los medicamentos.
Aunque cada uno de los factores enunciados comprende una variedad de elementos,
para los fines del presente escrito, orientado a la formulación de un nuevo enfoque
gerencial, se procedió a seleccionar aquellos considerados más pertinentes para el
desarrollo del ejercicio. Es propicio, que producto de las investigaciones de seguridad
en cada una de las áreas donde se desea aplicar el modelo se identifiquen los aspectos
vulnerables propios de cada contexto, ya que mientras más aspectos se identifiquen
mayor serán los resultados en la mejora de seguridad de los procesos dentro del
sistema (Wiegmann DA et al, 2022).
En la imagen que se presenta a continuación se trata de esquematizar aquellas fallas
activas y condiciones latentes inmersas durante el procedimiento de administración de
medicamentos a juicio del autor del presente ensayo, los cuales son ajustables en
cantidad y de acuerdo con las características de los contextos donde se desea aplicar
el modelo.
Los representados por viñetas verdes en cada uno de los agujeros corresponden a las
fallas o debilidades que se pueden presentar en el proceso de administración de
medicamentos y que se encuentran relacionados con los factores inherentes dentro
del proceso mencionado con anterioridad. Por otro lado, en la parte superior de cada
rebanada utilizando viñetas con letras rojas se muestran algunas estrategias de gestión
que pueden ajustarse según cada entorno.
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Aplicabilidad del Modelo del Queso Suizo en la administración de medicamentos
Imagen 2
Fuente: elaboración propia, con apoyo de la inteligencia artificial (AI)
Comprender este enfoque, así como el análisis sistémico de cada uno de los agentes
causales (causas raíz) permite diseñar procedimientos seguros para personas
capaces y bajo situaciones habituales o fortuitas dentro del ejercicio profesional en los
entornos sanitarios.
La aplicación del Modelo del Queso Suizo puede presentar variaciones dependiendo
del contexto en el que se utilice, tanto en la cantidad como a las características de las
fallas activas y las condiciones latentes identificadas. No obstante, el propósito de este
ensayo es proporcionar al lector una herramienta de gestión orientada al diseño e
implementación de estrategias preventivas y oportunas, que contribuyan de manera
significativa a la mejora del desempeño profesional en los entornos donde se decida
aplicar dicho modelo.
ISSN L 2805-1823Las Enfermeras de Hoy
Vol.5 Núm.1
Agosto 2025 – Febrero 2026
Aplicabilidad del Modelo del Queso Suizo en la administración de medicamentos
Imagen 2
Fuente: elaboración propia, con apoyo de la inteligencia artificial (AI)
Comprender este enfoque, así como el análisis sistémico de cada uno de los agentes
causales (causas raíz) permite diseñar procedimientos seguros para personas
capaces y bajo situaciones habituales o fortuitas dentro del ejercicio profesional en los
entornos sanitarios.
La aplicación del Modelo del Queso Suizo puede presentar variaciones dependiendo
del contexto en el que se utilice, tanto en la cantidad como a las características de las
fallas activas y las condiciones latentes identificadas. No obstante, el propósito de este
ensayo es proporcionar al lector una herramienta de gestión orientada al diseño e
implementación de estrategias preventivas y oportunas, que contribuyan de manera
significativa a la mejora del desempeño profesional en los entornos donde se decida
aplicar dicho modelo.
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CONCLUSIÓN
Definitivamente que la Seguridad del Sistema no se logra erradicando un error, la clave
está en reducir las debilidades o vulnerabilidades encontradas. Transformar los
contratiempos o fallos en oportunidades de resiliencia de los sistemas sanitarios que
como se ha documentado ampliamente es alcanzada a través de los sistemas de
retroalimentación positiva, migración de la cultura punitiva individual y reactiva a una
cultura de causalidad donde el abordaje es de carácter preventivo y sistemático.
Incorporar el uso de herramientas como el Modelo de James Reason son
coadyuvantes en el análisis constructivo de las causas raíz de fallas en los sistemas
de salud. Permite mejorar la comunicación, una oportuna toma de decisiones y
resolución de problemas, así como el desarrollo de estrategias efectivas que redundan
en beneficios para el paciente como para el personal de salud.
REFERENCIAS
Adela Alba-Leonel et al. (2011). Errores de enfermería. Medigraphic, 6.
https://www.medigraphic.com/pdfs/enfermeriaimss/eim-2011/eim113g.pdf
Andréa Tayse de Lima Gomes et al. (2016). HUMAN ERROR AND SAFETY CULTURE
IN APPROACH OF THE "SWISS. Journal of Nursing, 7.
https://www.researchgate.net/publication/347870514_Human_Error_and_Patien
t_Safety
Aranaz-Andrés JM et al. (2011). Diseno del estudio IBEAS: prevalencia de efectos
adversos . Revista de Calidad Asistencial, 7 páginas. Obtenido de
https://repositorio.essalud.gob.pe/bitstream/handle/20.500.12959/431/Dise%c3
%b1o%20del%20estudio%20IBEAS%20Prevalencia%20de%20efectos%20adv
ersos%20en%20hospitales%20de%20Latinoam%c3%a9rica.pdf?sequence=1&i
sAllowed=y
Benjamin, D. (2003). Reducing medication errors and increasing patient safety: case
studies in clinical. Revista de Framavología Clínica, 15.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12856392/
ISSN L 2805-1823Las Enfermeras de Hoy
Vol.5 Núm.1
Agosto 2025 – Febrero 2026
CONCLUSIÓN
Definitivamente que la Seguridad del Sistema no se logra erradicando un error, la clave
está en reducir las debilidades o vulnerabilidades encontradas. Transformar los
contratiempos o fallos en oportunidades de resiliencia de los sistemas sanitarios que
como se ha documentado ampliamente es alcanzada a través de los sistemas de
retroalimentación positiva, migración de la cultura punitiva individual y reactiva a una
cultura de causalidad donde el abordaje es de carácter preventivo y sistemático.
Incorporar el uso de herramientas como el Modelo de James Reason son
coadyuvantes en el análisis constructivo de las causas raíz de fallas en los sistemas
de salud. Permite mejorar la comunicación, una oportuna toma de decisiones y
resolución de problemas, así como el desarrollo de estrategias efectivas que redundan
en beneficios para el paciente como para el personal de salud.
REFERENCIAS
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epage&q&f=false
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